Der Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz

Der Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz – ein schmerzhaftes Paradoxon

Der Kopfschmerz durch Medikamenten-Übergebrauch (im Folgenden als MÜK bezeichnet) ist schon recht lange bekannt. Er wurde erstmals im Jahre 1951 als eigenständige Erscheinung beschrieben. Der Definition nach ist der MÜK ein sogenannter sekundärer Kopfschmerz. Er steht immer im Zusammenhang mit einer primären Kopfschmerzerkrankung, meistens mit Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp, und entsteht durch den Übergebrauch von Schmerzmitteln. Dieser Übergebrauch besteht dann, wenn die Patient:innen an mehr als 10 Tagen im Monat Schmerzmedikamente einnehmen, und zwar über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten hinweg. Etwa 90% der Betroffenen haben eine solche  Kopfschmerz-Geschichte, bei Menschen ohne eine Vorerkrankung kommt er praktisch nicht vor, selbst dann nicht, wenn diese wegen anderer Beschwerden Schmerzmedikamente einnehmen.

Von einem MÜK spricht man, wenn der beschriebene Übergebrauch der Medikamente an mindestens 15 Tagen pro Monat Kopfschmerz auslöst. Die gute Nachricht: MÜK lässt sich durch Vorbeugungsmaßnahmen vermeiden und ist behandelbar, falls er sich eingestellt hat. Doch dazu später mehr.

Inzidenz von MÜK

Obwohl die Datenlage aufgrund zahlreicher Untersuchungen recht gut ist, gehen die Schätzungen zur Häufigkeit von MÜK auseinander. Laut einer Studie zur allgemeinen Krankheitsbelastung (GBD: „Global Burden of Disease“), die regelmäßig in der renommierten Medizinzeitschrift „Lancet“ veröffentlicht wird, dürften etwa 1–2 % der Gesamtbevölkerung betroffen sein. Diese Angabe wirkt auf den ersten Blick niedrig, doch sie bedeutet, dass weltweit zwischen 50 und 100 Millionen Erwachsene unter MÜK leiden. Frauen sind demnach zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. Zudem scheint die Erkrankung bei verschiedenen Berufsgruppen in sehr unterschiedlichem Ausmaß vorzukommen, so dass die Durchschnittsangaben nicht ganz verlässlich auf die tatsächliche Belastung schließen lassen. So legen differenzierte Untersuchungen nahe, dass dieses Problem beispielsweise in den Heil- und Pflegeberufen deutlich stärker verbreitet ist. Zudem muss man in diesem Zusammenhang von einer gewissen Dunkelziffer ausgehen.

Wie entsteht MÜK?

Der Zusammenhang zwischen der häufigen Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten und der Entstehung von MÜK ist wissenschaftlich gut belegt. Der genaue Entstehungsmechanismus hingegen konnte bislang noch nicht hinreichend aufgeklärt werden. Man geht heute davon aus, dass Signal- und Botenstoffe des Körpers eine Rolle spielen, die für die Übertragung und Verarbeitung von Schmerzreizen verantwortlich sind. Durch die übermäßige Medikamenteneinnahme werden sie in ihrer Funktion und Wirkungsweise verändert. Dauert die Einnahme weiter an, wird die Schmerzkontrolle beeinträchtigt. Die Schmerzempfindlichkeit steigt, die Kopfschmerzattacken werden häufiger und schwerer. So kommt es, dass die Medikamente selbst auslösen, was sie eigentlich verhindern sollten: quälenden Kopfschmerz.

Auswirkungen auf das Gehirn

Mithilfe bildgebender Untersuchungsverfahren konnte gezeigt werden, dass es bei den von MÜK betroffenen Patient:innen Veränderungen in der Beschaffenheit bestimmter Hirnareale gibt. Diese werden von Wissenschaftler:innen mit einer veränderten Schmerzverarbeitung in Verbindung gebracht. Darüber hinaus fand man auch im Gehirnstoffwechsel auffällige Abweichungen. So stellte man mittels PET (einer hochauflösenden Bildgebung) fest, dass in den untersuchten Hirnbereichen die Menge verfügbarer Transportmoleküle für den wichtigen Botenstoff Dopamin verringert war. Daraus folgerten die Wissenschaftler:innen, dass die hirneigene Signalübertragung durch diesen Mangel beeinträchtigt ist. Dies könnte eine Rolle bei der Entstehung des MÜK spielen.

Von besonderem Interesse war für die Forscher:innen die Beobachtung, dass einige der festgestellten Veränderungen sich zurückbildeten, sobald die übermäßige Einnahme der Medikamente gestoppt wurde. Dennoch scheint das nicht für alle Stoffwechselwege zu gelten, die durch die Schmerzmittel in Mitleidenschaft gezogen werden. So konnte beispielsweise ein beeinträchtigter Glukose-Haushalt durch Medikamenten-Entzug nicht wieder auf das normale Maß gebracht werden. Gerade eine intakte, gut arbeitende Glukoseverarbeitung ist indessen für die Vermeidung von Kopfschmerzen unerlässlich.

Veränderte Schmerzverarbeitung

Neueren Untersuchungen zufolge können Migräne-Attacken das körpereigene System zur Schmerzverarbeitung verändern. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer „Prägung“. Mit jeder neuen Schmerzattacke beginnt sich ein „Schmerzgedächtnis“ zu bilden. Durch diesen Vorgang wird die Wahrnehmungsschwelle für Schmerz nach und nach herabgesetzt. Zugleich erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass eine Attacke eintritt. Es kommt zu Anpassungsprozessen in den Schmerz-Weiterleitungs-Kreisläufen, an deren Ende eine sogenannte zentrale Schmerzsensibilisierung steht, eingehende Schmerzsignale werden verstärkt. Dadurch wird die Empfindlichkeit mitunter so stark erhöht, dass es zu einer abnormal gesteigerten Wahrnehmung von ursprünglich harmlosen Signalen kommt. Das Schutzsystem, das für die Modulation von Schmerz verantwortlich ist, büßt seine Fähigkeit ein, Schmerzereignisse so zu unterdrücken, dass sie unschädlich gemacht werden.

An diesen Vorgängen wirken Botenstoffe mit, die auch sonst für die Übertragung von Signalen im Nervensystem zuständig sind. Durch die stattfindenden Veränderungen erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass es zu der gefürchteten wellenartigen Erregung in bestimmten Arealen der Hirnrinde kommt (der sogenannten „cortical spreading depression“, CSD), die von den Wissenschaftler:innen seit langem für die Entstehung von Migräneattacken verantwortlich gemacht wird. Es kommt zum unkontrollierten „Dauerfeuer“ der Nervenzellen.

Die Medikamenteneinnahme stets im Blick mit der 10-20-Regel

Das wirksamste Mittel, einem MÜK vorzubeugen, ist das Einhalten der sogenannten 10-20-Regel. Diese besagt, dass an maximal 10 Tagen pro Monat Akutschmerzmittel eingenommen werden dürfen, an mindestens 20 Tagen im Monat sollten Betroffene ganz auf solche Medikamente verzichten. Die Menge und Dosierung spielen bei dieser Einnahmeregelung keine Rolle, es kommt auf die Anzahl der „Medikamententage“ an. Äußerst hilfreich ist dabei die App „Headache Hurts“. Sie enthält einen Medikamenten-Zähler, der Nutzer:innen warnt, wenn die Medikamenteneinnahme im kritischen Bereich liegt. Dies unterstützt dabei, die 10-20-Regel zu beachten.

Was kann helfen?

Hat sich dennoch ein MÜK eingestellt, sollte die Medikamentenpause als wirksamstes Mittel zum Einsatz kommen, verbunden mit einer umfassenden medizinischen Begleitung. Zahlreiche Untersuchungen dazu kommen unisono zu einer Empfehlung, die man unter dem Oberbegriff der „drug holidays“, zu Deutsch also etwa „Ferien von den Medikamenten“ zusammenfassen kann. Im Kern geht es darum, dem Nervensystem die nahezu permanente Gabe von Schmerzmitteln zu ersparen und auf deren Einnahme für einen bestimmten Zeitraum gänzlich zu verzichten. Weil die Medikamente die ursächliche Quelle der Störungen in der Wahrnehmung von Schmerz darstellen, wird der vollständige Entzug als einzig wirksame Maßnahme angesehen. Nur so erhält das Schmerz-Regulationssystem die Chance, die Kontrolle über das Schmerzgeschehen zurückzugewinnen. Was klingt wie ein klassischer Drogenentzug, wirkt durchaus ähnlich. Die zentrale Fehljustierung kann auf diese Weise behoben werden. In der Folge nehmen Häufigkeit und Schwere der Attacken ab, wie in zahlreichen Studien belegt werden konnte.

Nachhaltigkeit braucht Begleitung

Jeder derartige Entzug sollte durch Verhaltensmaßnahmen begleitet werden, wenn er dauerhaft zum Erfolg führen soll. Eine wichtige Grundlage für die Prävention des MÜK ist außerdem eine gründliche Aufklärung der Patient:innen. Sie hilft, die Grundlagen der Erkrankung zu verstehen, und schafft ein Verständnis von Ursache und Wirkung im Schmerzgeschehen. Auch in vielen Publikationen hierzu wird der Begriff der „awareness“ betont, also des Bewusstseins, dass Schmerzmedikamente ihrerseits Kopfschmerz auslösen können.

Die Medikamentenpause kann einen „Rebound“-Kopfschmerz auslösen, den sogenannten Rückschlagkopfschmerz, der für die Patient:innen zunächst eine starke Beeinträchtigung mit sich bringt. Deshalb wird empfohlen, diese schwierige Phase mit ärztlicher Begleitung durchzuführen. Bei leichten Verläufen kann eine ambulante Therapie ausreichend sein, bei schwerwiegenden hingegen ist die stationäre Behandlung nach aktuellen Studien deutlich wirksamer als die ambulante oder tagesklinische Behandlung.

Prävention vor Behandlung

Will man dem MÜK vorbeugen, ist also die beste Maßnahme die Einhaltung der 10-20-Regel. Wird diese konsequent beachtet, lässt sich der MÜK gänzlich vermeiden. Dies führt zu einer spürbaren Verbesserung der Lebensqualität, so dass die Betroffenen eine starke Motivation erfahren, langfristig „bei der Sache“ zu bleiben. Es ist vielfach belegt, dass eine Verhaltensänderung im Sinne der 10-20-Regel beim Einsatz von Schmerzmitteln sich über Jahre hinweg positiv auf das gesamte Wohlbefinden der Patient:innen auswirkt. Mit dieser Gewissheit im Gepäck stehen die Chancen gut, eine erfolgreiche Prävention zu schaffen und den MÜK dauerhaft zu besiegen.